简介

肩旋转袖断裂是肩胛关节附近最常见的肌腱创伤,患者多数年过40,年青人较为少见。年青人若患上肩旋转袖断裂 ,属于是严重创伤,、大都是重复提举手臂过头工作或运动创伤所致。

肩旋转袖断裂可分为多个类别。部份撕裂会使肩峰下滑液囊和肩关节面相通。完全肩旋转袖断裂的病征症,会因撕裂的范围、形状及位置的不同而不一样。若撕裂面积大于五厘米或涉及两条肌腱以上,便会被界定为“大型”撕裂的个案。

 

解剖结构

肩旋肌肌腱由四条肌肉组成,像衣袖一样直接包围肱骨最近侧的部份。当中部份肌腱与肩盂肱骨关节囊相融合。肩旋肌肌键与近侧肱骨大粗隆(侧面)或小粗隆(前面)相连,活动使肱骨头(肩膀的球状部位) 紧靠着肩胛骨的肩臼窝部份,稳定肩关节。

肩旋肌肌肉,肌腱与肩胛带肌肉能维持肩盂肱骨关节的良好活动和协调肩关节活动(包括外展、内收、屈曲、伸展、内旋及外旋等)。

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肩旋肌肌腱:肩胛下肌(a) 棘上肌(b) 棘下肌(c)
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肩旋转袖完全撕裂,其下的肱骨头会暴露于肩峰下滑液囊下

 

成因

肩旋转袖断裂是成人常见的肩痛原因,可令患者有严重残障。撕裂的情况多数在棘上肌的肌腱出现,亦有机会牵涉其他肌腱。

肩旋转袖断裂有多种原因:

  1. 创伤引致撕裂,例如成人的肩关节前方脱位,或肩旋肌肌腱之前已出现问题,肩关节移位时便触发撕裂。 有时即使轻微的创伤,例如提举“重物”,亦会导致肩旋肌撕裂,尤其当患者的肩旋肌肌腱早已出现病变,例如退化、发炎等等。
  2. 另一方面,肩旋转袖断裂亦可源于日积月累的损伤或撕裂,尤其在长期过度运用肌肉及肌腱;需要重复提臂过头活动的职业,便有过度运用肩旋肌肉及肌腱的危机。患者在某种创伤后,或在毫无任何特别创伤的触发下,肩膀会持续疼痛多月的原因。

 

征状

痛楚一般在肩关节前方或侧面出现。大部份患者都诉说每当进行提臂过头活动时会感到疼痛。穿胸围的动作涉及伸展及内旋肩关节,女性患者就此会遇上问题。也有肩旋肌腱大型撕裂的患者,不能把肩关节外展,出现“假痉挛”的现象。

肩旋转袖断裂的征状包括:

  • 肩膀的棘上肌或棘下肌无力
  • 外展或提升臂部时感到疼痛 (肩关节夹击综合症的征状)
  • 手臂由完全提升的位置下垂时感到痛楚
  • 提升或外旋臂部时感觉无力
  • 把肩膀移到某些位置时会感到骨头摩擦作响

触发上述征状可以是急性的原因 ─ 往往在臂部受到创伤或跌倒受创后即时出现。不过,产生征状的原因亦可源于长期进行重复提臂过头的活动,或是长期的、日积月累的肩旋转肌腱袖损伤和撕裂所致。

最初,患者只会在进行某些动作,例如提高手臂时感到轻微疼痛,一般在服食止痛药和休息后,便会消除。及后,征状会愈加强烈,即使患者正在休息或没有进行任何活动时,会感到痛楚。晚上睡觉时,若靠着受影响的一面肩膀躺下,亦感到痛楚。

 

诊断方法

若怀疑患上肩旋转袖断裂,骨科医生将首先了解患者病史,然后详细检查肩关节,查看是否出现畸形或肌肉无力的征象。医生会测试患者有没有特别的酸痛点,衡量肩关节在不同水平面的主动与被动活动范围。他们亦会检查患者臂部是否出现夹击征状、无力和有否出现肩膀关节不稳或其他相关问题。医生更会视乎临床诊断情况,检查患者的颈部,查看是否因颈椎病变而衍生肩膊疼痛。

X光及其他造影扫描检查,例如核磁共震,都能帮助诊断。

一般而言,普通X光检查显示不到肩旋肌撕裂的程度,或只能反映轻微的病变现象,例如的肩峰下赘骨增生(骨刺)或肱骨大粗隆变厚等。

核磁共震能展现出肩旋肌肌键的炎症病变,亦可评估肩旋肌腱撕裂的面积、形状与位置, 肱二头肌肌腱的状况以及肩周肌肉的萎缩的程度,帮助作出诊断,及订定治疗方案。

非手术治疗

非手术治疗能消除痛楚和改善肩部活动功能,方法包括:

  • 休息及改变日常活动肩关节的动作
  • 使用手挂带
  • 服食药物控制痛楚
  • 物理治疗,包括强化肩旋肌的运动
  • 在肩峰下滑液囊注射局部麻醉药及类固醇
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肩峰下滑液囊注射

手术治疗

如出现下列情况,骨科医生或会建议患者接受手术:

  • 保守治疗无助消退征状
  • 急性肩旋肌撕裂,患者感到非常疼痛和肌肉无力
  • 患者活跃运动,而撕裂部位位于主臂侧的肩膀
  • 患者的工作或运动需要有用最大的手臂力量来进行的提臂过头的动作。

骨科医生将考虑多种因素来决定施行手术的类型,例如裂口的面积大小、形状和位置等。若只属“微小”的部份撕裂个案,患者将不需要接受任何正式的修补手术治理,只要切除原本纤维化的肌腱纤维便可(清创手术)。若肩旋肌肌腱最厚的部份遭完全撕裂,医生会用手术缝合线把裂口两面缝合起来。若肌腱遭撕离的部位是与近侧肱骨嵌入相接的,医生则会直接把肌腱驳回骨上,帮助愈合。

手术中,若突露的肩峰被认为是“夹击”肩旋肌肌键而导致肩旋转袖断裂,骨科医生会切除肩峰前下方的部份,借此解决“出口夹击”的问题。

如发现有肩锁关节炎或肱二头肌肌腱撕裂等情况,医生亦会利用上述的手术模式,一并治理。

常用作修补撕裂的肩旋肌手术分为三大类别:

  • 内窥镜修补技术
    在患处开出数个细小的切口,然后插入光纤内窥镜和各种“笔型”的内窥镜手术器具进行手术,让骨科医生在视像控制下进行修补工作。他们会运用特别的“线锚”植入患处,把撕裂的肌腱重新连接在肱骨大粗隆之上。
  • 微创修补技术
    较新的技术与器具,让医生能在微小的切口(只有四至六厘米长)内进行肩旋肌完全修补手术。
  • 开放式修补技术
    若裂口范围较大或较为复杂,需要额外的重建程序,例如肌腱转移等,往往需要透过传统的开放切口手术进行。

遇上一些较严重的个案,例如大面积的肩旋转袖断裂加上肩关节炎(肩旋肌肌腱撕裂关节病),可考虑置换人工肩关节(关节置换术)。

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用缝合线和线锚来修补撕裂的肩旋肌
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图中展示在肩峰整形手术中,前肩突需要切除的部份
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图中展示线锚如何把撕裂的肌腱末端重新连接在肱骨大粗隆之上

 

复康训练

复康训练是整个疗程的重要部份。手术后,臂部会被支具稳定,限制活动范围,以便缝接口复元。限制肩膊活动的时间将视乎撕裂的面积和手术的复杂程度而定。

经指导下,患者会逐步开展运动治疗,回复肩部的力量和活动的能力。与此同时,患者应避免修补后的肌腱过份操劳。

物理治疗通常由一些轻柔和渐进的动作开始,到合适的阶段,便会进阶至活动量和抗衡张力较大的运动。骨科医生、物理治疗师及职业治疗师会配合力患者订立合适的复康计划。

疗程约需数个月,患者才可完全康复。患者需要贯彻始终完成计划疗程,才可达致良好的外科治疗效果。医生会评估的康复效果,才能确定患者能安全地重拾提臂过头的工作及体育活动。

预防方法

若发现肩部过劳或活动时诱发痛楚,应及早正视和治疗。定期运动肩关节,保持灵活性,可有助防止肩关节僵梗。