簡介

肩旋轉袖斷裂是肩胛關節附近最常見的肌腱創傷,患者多數年過40,年青人較為少見。年青人若患上肩旋轉袖斷裂 ,屬於是嚴重創傷,、大都是重複提舉手臂過頭工作或運動創傷所致。

肩旋轉袖斷裂可分為多個類別。部份撕裂會使肩峰下滑液囊和肩關節面相通。完全肩旋轉袖斷裂的病徵癥,會因撕裂的範圍、形狀及位置的不同而不一樣。若撕裂面積大於五厘米或涉及兩條肌腱以上,便會被界定為「大型」撕裂的個案。

 

解剖結構

肩旋肌肌腱由四條肌肉組成,像衣袖一樣直接包圍肱骨最近側的部份。當中部份肌腱與肩盂肱骨關節囊相融合。肩旋肌肌鍵與近側肱骨大粗隆(側面)或小粗隆(前面)相連,活動使肱骨頭(肩膀的球狀部位) 緊靠著肩胛骨的肩臼窩部份,穩定肩關節。

肩旋肌肌肉,肌腱與肩胛帶肌肉能維持肩盂肱骨關節的良好活動和協調肩關節活動(包括外展、內收、屈曲、伸展、內旋及外旋等)。

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肩旋肌肌腱:肩胛下肌(a) 棘上肌(b) 棘下肌(c)
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肩旋轉袖完全撕裂,其下的肱骨頭會暴露於肩峰下滑液囊下

 

成因

肩旋轉袖斷裂是成人常見的肩痛原因,可令患者有嚴重殘障。撕裂的情況多數在棘上肌的肌腱出現,亦有機會牽涉其他肌腱。

肩旋轉袖斷裂有多種原因:

  1. 創傷引致撕裂,例如成人的肩關節前方脫位,或肩旋肌肌腱之前已出現問題,肩關節移位時便觸發撕裂。 有時即使輕微的創傷,例如提舉「重物」,亦會導致肩旋肌撕裂,尤其當患者的肩旋肌肌腱早已出現病變,例如退化、發炎等等。
  2. 另一方面,肩旋轉袖斷裂亦可源於日積月累的損傷或撕裂,尤其在長期過度運用肌肉及肌腱;需要重複提臂過頭活動的職業,便有過度運用肩旋肌肉及肌腱的危機。患者在某種創傷後,或在毫無任何特別創傷的觸發下,肩膀會持續疼痛多月的原因。

 

徵狀

痛楚一般在肩關節前方或側面出現。大部份患者都訴說每當進行提臂過頭活動時會感到疼痛。穿胸圍的動作涉及伸展及內旋肩關節,女性患者就此會遇上問題。也有肩旋肌腱大型撕裂的患者,不能把肩關節外展,出現「假痙攣」的現象。

肩旋轉袖斷裂的徵狀包括:

  • 肩膀的棘上肌或棘下肌無力
  • 外展或提升臂部時感到疼痛 (肩關節夾擊綜合症的徵狀)
  • 手臂由完全提升的位置下垂時感到痛楚
  • 提升或外旋臂部時感覺無力
  • 把肩膀移到某些位置時會感到骨頭摩擦作響

觸發上述徵狀可以是急性的原因 ─ 往往在臂部受到創傷或跌倒受創後即時出現。不過,產生徵狀的原因亦可源於長期進行重複提臂過頭的活動,或是長期的、日積月累的肩旋轉肌腱袖損傷和撕裂所致。

最初,患者只會在進行某些動作,例如提高手臂時感到輕微疼痛,一般在服食止痛藥和休息後,便會消除。及後,徵狀會愈加強烈,即使患者正在休息或沒有進行任何活動時,會感到痛楚。晚上睡覺時,若靠著受影響的一面肩膀躺下,亦感到痛楚。

 

診斷方法

若懷疑患上肩旋轉袖斷裂,骨科醫生將首先了解患者病史,然後詳細檢查肩關節,查看是否出現畸形或肌肉無力的徵象。醫生會測試患者有沒有特別的酸痛點,衡量肩關節在不同水平面的主動與被動活動範圍。他們亦會檢查患者臂部是否出現夾擊徵狀、無力和有否出現肩膀關節不穩或其他相關問題。醫生更會視乎臨床診斷情況,檢查患者的頸部,查看是否因頸椎病變而衍生肩膊疼痛。

X光及其他造影掃描檢查,例如核磁共震,都能幫助診斷。

一般而言,普通X光檢查顯示不到肩旋肌撕裂的程度,或只能反映輕微的病變現象,例如的肩峰下贅骨增生(骨刺)或肱骨大粗隆變厚等。

核磁共震能展現出肩旋肌肌鍵的炎症病變,亦可評估肩旋肌腱撕裂的面積、形狀與位置, 肱二頭肌肌腱的狀況以及肩周肌肉的萎縮的程度,幫助作出診斷,及訂定治療方案。

非手術治療

非手術治療能消除痛楚和改善肩部活動功能,方法包括:

  • 休息及改變日常活動肩關節的動作
  • 使用手掛帶
  • 服食藥物控制痛楚
  • 物理治療,包括強化肩旋肌的運動
  • 在肩峰下滑液囊注射局部麻醉藥及類固醇
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肩峰下滑液囊注射

手術治療

如出現下列情況,骨科醫生或會建議患者接受手術:

  • 保守治療無助消退徵狀
  • 急性肩旋肌撕裂,患者感到非常疼痛和肌肉無力
  • 患者活躍運動,而撕裂部位位於主臂側的肩膀
  • 患者的工作或運動需要有用最大的手臂力量來進行的提臂過頭的動作。

骨科醫生將考慮多種因素來決定施行手術的類型,例如裂口的面積大小、形狀和位置等。若只屬「微小」的部份撕裂個案,患者將不需要接受任何正式的修補手術治理,只要切除原本纖維化的肌腱纖維便可(清創手術)。若肩旋肌肌腱最厚的部份遭完全撕裂,醫生會用手術縫合線把裂口兩面縫合起來。若肌腱遭撕離的部位是與近側肱骨嵌入相接的,醫生則會直接把肌腱駁回骨上,幫助癒合。

手術中,若突露的肩峰被認為是「夾擊」肩旋肌肌鍵而導致肩旋轉袖斷裂,骨科醫生會切除肩峰前下方的部份,藉此解決「出口夾擊」的問題。

如發現有肩鎖關節炎或肱二頭肌肌腱撕裂等情況,醫生亦會利用上述的手術模式,一併治理。

常用作修補撕裂的肩旋肌手術分為三大類別:

  • 內窺鏡修補技術
    在患處開出數個細小的切口,然後插入光纖內窺鏡和各種「筆型」的內窺鏡手術器具進行手術,讓骨科醫生在視像控制下進行修補工作。他們會運用特別的「線錨」植入患處,把撕裂的肌腱重新連接在肱骨大粗隆之上。
  • 微創修補技術
    較新的技術與器具,讓醫生能在微小的切口(只有四至六厘米長)內進行肩旋肌完全修補手術。
  • 開放式修補技術
    若裂口範圍較大或較為複雜,需要額外的重建程序,例如肌腱轉移等,往往需要透過傳統的開放切口手術進行。

遇上一些較嚴重的個案,例如大面積的肩旋轉袖斷裂加上肩關節炎(肩旋肌肌腱撕裂關節病),可考慮置換人工肩關節(關節置換術)。

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用縫合線和線錨來修補撕裂的肩旋肌
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圖中展示在肩峰整形手術中,前肩突需要切除的部份
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圖中展示線錨如何把撕裂的肌腱末端重新連接在肱骨大粗隆之上

 

復康訓練

復康訓練是整個療程的重要部份。手術後,臂部會被支具穩定,限制活動範圍,以便縫接口復元。限制肩膊活動的時間將視乎撕裂的面積和手術的複雜程度而定。

經指導下,患者會逐步開展運動治療,回復肩部的力量和活動的能力。與此同時,患者應避免修補後的肌腱過份操勞。

物理治療通常由一些輕柔和漸進的動作開始,到合適的階段,便會進階至活動量和抗衡張力較大的運動。骨科醫生、物理治療師及職業治療師會配合力患者訂立合適的復康計劃。

療程約需數個月,患者才可完全康復。患者需要貫徹始終完成計劃療程,才可達致良好的外科治療效果。醫生會評估的康復效果,才能確定患者能安全地重拾提臂過頭的工作及體育活動。

預防方法

若發現肩部過勞或活動時誘發痛楚,應及早正視和治療。定期運動肩關節,保持靈活性,可有助防止肩關節僵梗。